様式第３号（第１４条関係）

代休日指定届

　　所属
　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞

　１　勤務を命じた休日及び当該休日の全勤務時間

　　・　　　　　年　　月　　日
　　　　　：　　～　　：　　　　　　：　　～　　：　　

　　・　勤務時間数　　時間　　分

　２　職員の意向（１、２のいずれかを○で囲む。）
　　　　　　　１　下記３のとおり、代休指定を申し出ます。
　　　　　　　２　代休日の指定を希望しません。

　３　代休日及び当該代休日の正規の勤務時間

　　・　　　　　年　　月　　日
　　　　　：　　～　　：　　　　　　：　　～　　：　　

　　・　勤務時間数　　時間　　分
	
　上記のとおり代休日を指定する。
　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
決裁	事務局長		主管課長		係