様式第５号（第２０条関係）
病気・特別休暇簿

　　　　年度	職名	　	氏名	　	
決裁	期間	使用時間
使用日数	請求月日	休暇の種類
(事由)	本人印	
事務局長	課長	係						
　	　	　	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	時間
日	月　　日	　□病気　　　　□特別
(　　　　　　　　　　　　　)	　	
　	　	　	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	時間
日	月　　日	　□病気　　　　□特別
(　　　　　　　　　　　　　)	　	
　	　	　	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	時間
日	月　　日	　□病気　　　　□特別
(　　　　　　　　　　　　　)	　	
　	　	　	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	時間
日	月　　日	　□病気　　　　□特別
(　　　　　　　　　　　　　)	　	
　	　	　	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	時間
日	月　　日	　□病気　　　　□特別
(　　　　　　　　　　　　　)	　	
　	　	　	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	時間
日	月　　日	　□病気　　　　□特別
(　　　　　　　　　　　　　)	　	
　	　	　	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	時間
日	月　　日	　□病気　　　　□特別
(　　　　　　　　　　　　　)	　	
　	　	　	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	時間
日	月　　日	　□病気　　　　□特別
(　　　　　　　　　　　　　)	　	
　	　	　	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	時間
日	月　　日	　□病気　　　　□特別
(　　　　　　　　　　　　　)	　	
　	　	　	　　月　　日　　時　　分から
　　月　　日　　時　　分まで	時間
日	月　　日	　□病気　　　　□特別
(　　　　　　　　　　　　　)