様式第６号（第２０条関係）

病気(特別)休暇承認申請書

　下記により休暇をいただきたいので、御承認くださいますよう別紙診断書(証明書)を添付し、申請します。

記

１	有給休暇の種類	　
	
２	休暇の事由	　

	
３	休暇の期間	
　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日から

　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日まで
	
４	
休暇中の連絡先
	　	
　　　　
年　　　月　　　日

南部広域行政組合理事長　様

職名　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印
承認	理事長	事務局長	課長	係