様式第７号（第２２条関係）
（第１面）
　　　　　　　　　　　　介　　　護　　　休　　　暇　　　簿	所属		氏名		

要介護者に関する事項	氏名	　	要介護者の状態及び具体的な介護の内容	
	続柄	　		
	同・別居	□同居　　□別居		
	介護が必要となった時期
　　年　　月　　日		
		
指定期間の申出・指定	
第１回	第２回	第３回	
申出の期間	申出日	本人印	理事長印	所属長印	期間	申出の期間	申出日	本人印	理事長印	所属長印	期間	申出の期間	申出日	本人印	理事長印	所属長印	期間	
年　月　日から
年　月　日まで					月　日	年　月　日から
年　月　日まで					月　日	年　月　日から
年　月　日まで					月　日	
備考

	備考	備考	
	
指定期間の延長・短縮	
第１回	第２回	第３回	
延長・短縮後
の末日	申出日	本人印	理事長印	所属長印	延長・短縮後の期間	延長・短縮後
の末日	申出日	本人印	理事長印	所属長印	延長・短縮後の期間	延長・短縮後
の末日	申出日	本人印	理事長印	所属長印	延長・短縮後の期間	
(   年　 月　 日から)
年　月　日まで					月　日	(   年　 月　 日から)
年　月　日まで					月　日	(   年　 月　 日から)
年　月　日まで					月　日	
備考

	備考	備考	

（第２面）
介護休暇の請求・承認	
請求の期間	請求年月日	本人印	理事長印	所属長印	備考	
年　　月　　日	時間	日・時間数						
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	　年　月　日	　			　	
			時間						
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	　年　月　日	　			　	
			時間						
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	　年　月　日	　			　	
			時間						
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	　年　月　日	　			　	
			時間						
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	　年　月　日	　			　	
			時間						
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	　年　月　日	　			　	
			時間						
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	　年　月　日	　			　	
			時間						
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	　年　月　日	　			　	
			時間						
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	　年　月　日	　			　	
			時間						
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	　年　月　日	　			　	
			時間						

（第３面）
介護休暇の取消し等	
休暇の取消し等の期間	本人印	理事長印	所属長印	備考	
年　　月　　日	時間	日・時間数					
　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで	　時　 分～　 時　 分
　時　 分～　 時　 分	日	　			　	
		時間					
　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで	　時　 分～　 時　 分
　時　 分～　 時　 分	日	　			　	
		時間					
　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで	　時　 分～　 時　 分
　時　 分～　 時　 分	日	　			　	
		時間					
　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで	　時　 分～　 時　 分
　時　 分～　 時　 分	日	　			　	
		時間					
　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで	　時　 分～　 時　 分
　時　 分～　 時　 分	日	　			　	
		時間					
　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで	　時　 分～　 時　 分
　時　 分～　 時　 分	日	　			　	
		時間					
　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで	　時　 分～　 時　 分
　時　 分～　 時　 分	日	　			　	
		時間					
　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで	　時　 分～　 時　 分
　時　 分～　 時　 分	日	　			　	
		時間					
　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで	　時　 分～　 時　 分
　時　 分～　 時　 分	日	　			　	
		時間					
　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで	　時　 分～　 時　 分
　時　 分～　 時　 分	日	　			　	
		時間