様式第９号（第２６条関係）

休暇使用状況報告書

１　異動者　　　　職名　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　

２　異動年月日　　　　　　　年　　　月　　　日　

３　前年の３月３１日現在において保有していた年次有給休暇

　　　　日数　　　　　　　日と　　　　　時間　　　　
４　本年４月１日から異動の日前日までの年次有給休暇と病気休暇の状況	
　	休暇の種類	請求できる時間数
（時間）	使用日数（時間）	残日数（時間）	　	
	年次休暇	日

時間	日

時間	日

時間		
	病気休暇	日	日	日		
特別休暇の状況	
　	特別休暇の事由	承認日数	備考	　	
	　	日　　	　		
	　	日　　	　		
	　	日　　	　		

　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　　年　　　月　　　日

　　理事長　　　　　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　　

職名　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印